[어깨 상해] 회전근개건 염증과 열상

회전근개건 염증과 열상

건의 충돌이 반복적 압박을 통해 자극과 염증을 유발하고, 결국 회전근개건의 섬유증을 일으키는 연속과정으로 회전근개상해가 일어난다. 이 견해는 Codman이 1934년 극상근건의 정지부 주위의 위험구역을 발견하고 제시한 것이다. 그 후 스포츠의학의 많은 연구가들이 위험구역에 대한 연구를 하여 자료를 확충함으로써 다른 요인을 발견하였다. Neer는 회전근개 질환의 분류체계를 수립하였다. 이 체계는 견관절에 가해지는 반복적인 가속 스트레스로 인한 오버헤드 환자의 상해를 관리할 때 적합하다. 오버헤드 동작으로 인한 질환은 만성적 스트레스(반복적 긴장 또는 조직의 압박)에 기인한 문제로부터 주로 발생한다. 여기서는 견관절의 동적 및 정적 안정장치에서 미세외상의 축적으로 인한 회전근개의 상해를 논할 것이다. Meister와 Andrew는 회전근개의 문제를 야기하는 문제의 병태생리에 근거하여 원인이 되는 외상들을 분류하였다. 손상양식분류의 다섯 가지 범주의 1차 압박, 2차 압박, 1차 과부하 인장력, 2차 인장력, 거대외상성이다.

상해기전

회전근개건의 병변은 단계적인 건의 결함으로 발병원인을 찾는 것이 중요하다 다음의 상해기전 분류체계는 트레이너가 재활계획을 수립하는 데 잇어 도움을 줄 것이다. 1차 압박질환은 회전근개조직에 대한 직접적인 압박에 기인한다. 이것은 회전근개 건이 이미 단축된 견봉 아래 공간에서 활주하는 것이 저해될 때 발생한다. 이 범주에 속하게 하는 요인은 젊은 환자의 회전근개질환에서 흔히 보이는 유형3의 갈고리형 견봉이다. 젊은 환자에게서 나타나는 다른 요인은 선천적으로 두꺼운 오훼견봉인대와 견봉골의 존재이다. 젊은 환자의 경우 이러한 관련요인 외의 1차 충돌은 드물다. 중년층 선수와 환자의 경우 견봉 부위 아래면 상의 퇴행성 골극이 건을 자극하여 결국 건의 완전파열을 유발할 수 잇다. 이들 환자는 테니스와 골프 같은 행위에서 통증을 경험한다. 2차 압박질환은 주로 견관절 불안정성에 기인한다. 오버헤드 동작에서 발생하는 강한 충격은 관절순과 관절낭 인대구조에 만성적 반복외상을 야기하여 미세한 불안정을 유발한다. 수영선수와 같은 다방향 불안정의 경우도 위험의 가능성이 있다. 견고나절 관절낭의 확대는 상완골두의 외향적 운동을 가능하게 하여 견봉 아래 공간의 압박을 유발할 수 있다. 1차 과부하 인장력도 건의 자극과 결함을 야기할 수 있다. 회전근개는 던지기와 오버헤드 동작의 감속단계에서 수평내전, 내회전, 상완골두의 전방변위, 견인력에 저항한다. 회전근개의 원심성 활동에 의해 발생된 강한 반복성 충격은 건의 미세외상을 유발하여 건의 결함을 야기할 수 있다. 이러한 유형의 기전은 과거의 관절 불안정과는 관계없다. 이러한 기전의 원인은 운동기능평가와 병력조사에서 발견되는 경우가 많다. 트레이너는 오버헤드 운동의 감속기에 사용되는 근육과 관계된 다른 신체부위의 상해병력이 있었음을 발견할 수 있을 것이다. 2차 과부하 인장력은 1차 과부하 인장력에 기인하는 경우가 많다. 이 경우 반복적 자극과 회전근개의 약화는 미세한 불안정을 유발할 수 있다. 건의 2차 압박질환과는 대조적으로 상완골두의 전방변위가 가능하기 때문에 회전근개의 건에는 더 큰 견인력과 인장력이 작용한다. 시간이 지남에 따라 증가된 장력은 건의 결함을 야기한다. 거대외상적 결함은 특정 외상의 직접적인 결과이다. 팔을 뻗은 상태에서 낙상을 당했을 때 이러한 현상이 자주 발생한다. 정상적인 건강한 회전근개건을 가진 환자에게서는 드물게 발견된다. 이 결함이 발생하기 위해서는 낙상에 의해 발생된 충격이 건의 인장력보다 커야 한다. 뼈의 인장력이 젊고 건강한 건의 인장력보다 적기 때문에 환자에게서 이러한 결함이 나타나는 경우는 드물다. 대결절의 건열을 동반한 건의 횡적 열상이 더 흔하게 나타난다.

재활관점

회전근개건의 병변을 위한 재활프로그램 수립 시, 건의 손상 정도와는 상관없이 기본관점은 동일하나, 건의 손상 원인에 근거하여야 한다. 건의 병변 원인과 2차적 요인이 확인되면 포괄적인 프로그램을 수립할 수 있다. 포괄적인 재활프로그램이 견관절 통증을 완화하지 못하면 건의 수술적 복구와 견관절의 교정이 시행된다. 수술적 재활은 조직의 치유와 건의 조직학에 근거하여 진행하며, 비수술적 계획과 유사하다.

보존적 관리

재활과정의 1단계는 염증의 감소와 통증을 유발하는 행위를 억제하는 것에 초점을 맞춘다. 통증은 재활과정의 일부가 아니다. 트레이너는 호나자의 통증완화를 위해 물리요법을 이용할 수 있다. 보통 이 단계에서 NSAID를 사용한다. 관절가동운동을 시작하되 건의 자극을 피하도록 한다. 견관절의 정상 관절운동 회복에 유의한다. 건의 압박질환에 의해 상해가 유발된 경우, 관절낭 스트레칭을 실시할 수 있다. 관절 주위의 힘쌍에 중점을 두어 견관절의 능동적 강화를 시작한다. 관절의 내회전 근육과 외회전 근육의 등척성 운동부터 시작하여 통증이 나타나지 않으면 등장성 운동으로 진행한다. 환자의 팔 아래에 수건등을 대어 주면 견관절 근육의 상호수축을 도와 관절의 안정성을 증가시킬 수 있다. 상완골두의 변위를 제한하도록 운동을 변경할 필요가 있다. 견갑골면에서 90도 거상이 가능하면 극상근 강화를 시작할 수 있다. 후반부에서 회전근개건의 비정상적인 스트레스를 제거하기 위해 정상적인 견갑골 조절의 회복이 필요할 때 견갑골 주우 근육의 적극적인 강화를 통증 없이 시작한다. 도수저항에서 시작하여 자유하중운동으로 진행한다. 2단계에서 치유과정이 진전되고 가동범위의 회복이 필요하다. 재활트레이너는 관절낭 단축에 역점을 두어 보다 적극적인 스트레칭기법을 구사할 필요가 있다. 주관절 엎드린 자세는 자가 가동화기법으로서 유용하다. 압박으로 인한 자극이 있을 시에는 이 자세를 피해야 한다. 통증이 없으면, 강화운동을 점차 강하게 실시한다. 이 단계에서 저극적인 신경근 조절운동을 시작한다. 재활트레이너의 도수저항에서 시작하여 튜브를 이용한 저항으로 진행하며 PNF 대각선 패턴 시 신속히 전환한다. 율동적 안정화를 위하여 바디 블레이드도 이용할 수 있다. 운동 프로그램은 점차 자유하중으로 진행하고, 견관절의 오버헤드 동작에 부합하도록 회전근개 원심성 운동을 강조하여야 한다. 삼각근과 상부 승모근의 강화는 90도 이상의 거상에서 시작할 수 있다. 군대식 프레스, 견관절 굴곡, 리버스 플라이 등의 운동을 포함한다. 푸시업도 추가할 수 있다. 견관절의 과도하 ㄴ변위를 억제하기 위해 가동범위를 제한하여 신체가 주관절 이하로 내려가지 않도록 할 수도 있다. 이 운동을 전방거근 강화운동과 결합시킨 수정된 푸시업 플러스가 추천된다. 이 단계의 후반에 플라이오메트릭 운동으로 진행하여야 한다. 환자는 튜브를 이용하여 90도 주관절 굴곡 및 90도 거상에서 운동을 할 수 있다. 플라이오볼 운동을 시작한다. 운동의 하중과 거리는 난이도를 높이기 위해 변경될 수 있다. 재활의 3단계는 경기종목별 특수행위에 초점을 맞춘다. 던지기와 오버헤드 운동의 경우 인터벌 오버헤드 프로그램을 시작한다. 신체 전반의 컨디션 조절, 근력회복, 지구력 증가에 중점을 둔다. 경기종목별 특수행위로 진행되었을 때 통증이 없으면 점진적인 복귀가 가능하다.

수술 후 관리

보전적 관리에 한계가 있으면, 수술적 복구를 시도한다. 회전근개 복구 수술 후 결과는 매우 좋을 수 있다. 복구의 형태는 상해의 분류에 달려있다. Neer는 조직치유의 촉진과 견봉 아래 공간 증가를 위한 방법으로 견봉 아래 감압법을 제사하였다. 관절낭 강화과정과 함께 건의 개방복구가 추가될 수 있다. 한 예로서 수정된 Bankart 과정과 관절낭 관절순 복구가 있다. 수술치료는 개방성과 폐쇄성으로 할 수 있다. 폐쇄적 관절경 회전근개 회복은 아주 일반화되었다. 관절경적 회전근개 회복은 봉합과 봉합 닻의 사용을 통하여 파열을 회복시킴으로써 회전근개의 결함에 초점을 맞춘다. 폐쇄관절경 수술은 삼각근의 위축이 발생하지 않게 하고 유착의 발생을 제한한다. 또한 이 수술을 받은 환자는 매우 빠른 기능회복을 보이는 경향이 있다. 1단계는 보통 고정으로 시작된다. 이것은 완전한 운동결여를 의미하는 것은 아니다. 대신 수술적 복구에 근거한 자세의 제한을 의마한다. 개방 복구의 경우 4주 정도 굴고과 외전이 제환될 수 있다. 관절낭 관절순 구조의 복구인 경우 2주까지 비행기 부목을 하게 된다. 몇몇의 외과 의살들은 경직없이 치유율을 증가시킨 몇 편의 논물을 근거로 재활과 가동화의 조기 시작을 연기하는 것을 받아들였다. 이 단계 동안 복구된 건에 가로지르는 부하가 최소로 걸리도록 해야 한다. 관절가동운동은 수동으로 안전한 범위 내에서 실시해야 한다. 수술 후 0~4주 사이에는 전방거상 ROM은 125도 이하까지 실시되어야 한다. 수술 후 4~6주 사이에는 전방거상은 145도까지, 외회전은 60도까지 실시한다. 환자는 90도까지 외전을 할 수 있고 45도까지 외회전을 할 수 있다. 이 단계에서는 통증조절과 근위축 예방에 역점을 두어야 한다. 어깨 올리기, 등척성 그리고 통증을 조절하기위한 관절 가동화를 실시할 수 있다. 이 단계 후반에서는 L-바를 이용한 능동보조운동과 다양한 각도 등척성 운동을 통증이 발생하지 않는 범위 내에서 실시하는데 이 단계에서는 바로 누운 자세에서 실시하는 것이 제일 좋다. 2단계 콜라겐과 탄력소 요소들은 안정되기 시작한다. 치유중인 조직은 탄력소 수준은 감소되고 콜라겐 수준은 증가된 상태이다. 완전가동범위 회복과 콜라겐 배열이 잘 되게 하기위하여 치유중인 조직에서 스트레스를 증가시키는 것이 중요하다. 이 단계에서는 수동으로 가동범위를 회복시키는 것이 중요하다. 능동 가동범위의 질을 정상화시키는 것과 근력에 따른 작업 시작하기와 지구력이 중요한 목표이다. 이 단계는 흔히 수술 후 6~10주 사이로 정해진다. 능동 및 능동보조 ROM을 추가하여 무저항에서부터 시작하여 가벼운 자유무게를 이용한 저항으로 진행한다. 건의 근본적인 복구가 행해졌다면 10주까지 극상근 저항운동을 피해야 한다. 내회전과 외회전 스트레칭을 70~90도 외전에서 도입한다. 완전한 견갑골 근력강화운동 프로그램을 도입해야 한다. 신경근 조절을 강조하는 운동에 역점을 두어 정상적인 관절형상학과 견갑흉부리듬을 회복해야 한다. 자세조절과 지구력에 역점을 두어야 한다. 환자는 진행과정을 확인하기 위해 거울을 사용한다. 환자는 이 시점에서 핵심 훈련 프로그램과 심혈관운동을 시작할 수 있다. 3단계는 콜라겐과 탄력소 구성요소들이 거의 성숙해져간다. 14주까지 조직의 성숙을 참작해야 한다. 전형적으로 이 단계는 수술 후 10~16주 사이로 정해진다. 이 단계에서 목표는 완전 능동 ROM의 회복, 완전 수동 ROM의 유지, 근력, 파워, 지구력, 적절한 신경근 조절을 회복하는 것이다. 닫힌운동사슬의 진행을 실시할 수도 있다. 균형 잡힌 회전근개 근력강화운동 프로그램을 수행해야 하며 환자를 위하여 어깨면으로부터 진전과 기능적인 자세로의 진전이 있어야 한다. 4단계는 수술 후 14~26주 사이이며 스포츠 훈련을 위한 복귀준비를 시작한다. 이 단계 동안에는 근력강화훈련은 플라이오메트릭 부하까지 진전될 것이다. 

활동복귀

완전한 활동으로의 복귀는 완전한 능동가동범위와 견관절의 정상적인 움직임 회복, 환측 견관절 근력이 건측과 비교하여 최소 90% 이상 회복, 오버헤드 행위 시 통증이 나타나지 않을 때 가능하다.