[어깨 상해] 견관절 충돌

견관절 충돌

견관절 충돌(shoulder impingement) 증후군은 오훼견봉궁 아래에 위치한 극상근건, 이두박근 장두건, 견봉 아래 윤활주머니의 기계적 압박과 관련되어 있다. 이 증후군에 의한 반복적 압박은 결국 자극과 염증을 야기하여 섬유증을 일으키고 최종적으로는 회전근개 파열로 진행될 수 있다. 견과절 충돌은 3단계로 나뉜다.

1단계

- 반복적인 오버헤드 행위를 하는 25세 이하의 환자에게서 나타난다.

- 극상근 정지부와 견봉전방에서의 압통을 동반한 국소출혈과 부종이 나타난다.

- 60~119도 사이에서 통증, 90도에서의 저항 시 통증이 증가한다.

- 근육 테스트 시 통증을 동반한 약화가 일어난다.

- Neer 또는 Hawkins-Kennedy 충돌 양성징후가 나타난다.

- 보편적으로 X선 상 정상이다.

- 회복가능, 휴식, 동작수정 그리고 재활프로그램으로 보통 해결된다.

2단계

- 반복적인 오버헤드 행위를 하는 25~40세 환자에게서 나타난다.

- 1단계와 같은 임상소견이 많다.

- 증상의 정도는 1단계보다 심하고, 활동 시 통증과 야간통증으로 진행된다.

- 연부조직 염발음 또는 100도에서 정지된다.

- 섬유증으로 인한 수동 ROM의 제한이 있다.

- X선상 견봉 아래에 골증식체와 견쇄관절 퇴행 변화 발견이 가능하다.

- 휴식으로 회복이 불가능하고, 장기적인 재활프로그램의 유도가 필요하다.

3단계

- 만성건염과 지속적인 통증의 병력을 가진 40세 이상의 환자에게 나타난다.

- 2단계와 동일한 임상소견이 많다.

- 보통 1cm 이하의 회전근개 열상이 일어난다.

- 능동 및 수동 ROM의 제한이 더 커진다.

- 방사선 상에서 다방향 불안정의 현저한 관절낭 이완이 나타날 수 있다.

- 극하근과 극상근의 무용성 위축이 있다.

- 보전적 접근의 실패 후 수술적 치료가 보통이다.

Neer의 충돌이론은 주로 연령이 많은 비선수 환자의 치료에 기반을 둔다. 연령이 많은 경우 외측 충돌의 가능성이 크다. 외측 충돌에는 회전근개와 오훼견봉인대 혹은 닳아 헤어진 견봉과의 접촉, 찰과상, 섬유증, 염증, 견봉 아래 공간 내의 회전근개 상부면의 퇴행 등이 있다. 골극형성, 섬유증식으로 인한 관절 공간 감소, 혈관분포 감소를 포함하는 퇴행성 과정이 나타날 수도 있다. 내적 혹은 비탈출 충돌은 오버헤드 동작을 많이 하는 젊은 환자에게서 발생하기 쉽다. 내측 충돌의 경우 견봉 아래 공간이 비교적 정산으로 나타난다. 상완골 거상과 내회전 시, 회전근개과 관절순 후상부(혹은 관절와륜)와 상완골두 사이에서 압박된다. 이런 압박은 정상적인 생체기전현상이라고 하나 머리 위로 손을 들어 올리는 동작을 많이 하는 운동 선수들에게서는 질병의 원인이 될 수 있다. 그 결과 회전근개건 아래의 염증발생, 관절순후상부 열상, 상완골두 후면의 병변(Bankart lesion)이 나타날 수 있다. Neer가 제시한 기계적 충돌 증후군은 1차 충돌이라고 한다. Jobe와 Kvnite는 불안정한 견관절이 상완골두를 전상방으로 과도하게 변위시켜서 이른바 2차 충돌을 야기할 수 있다고 주장하였다. 견관절 불안정과 견관절 충돌의 관계에 근거하여 Jobe와 Kvnite는 대체적인 분류체계를 제시하였다.

상해기전

오훼견봉궁 아래의 견봉 아래 공간의 문제로 견관절 충돌 증후군이 발생한다. 견관절의 동적 및 정적 안정장치가 하나 이상의 이유로 견봉 아래 공간 유지에 실패하면 연부조직 구조물이 압박되어 자극과 염증으로 이어질 수 있다. 선수의 경우 던지기, 수영, 테니스의 서브, 배구의 스파이크, 체조의 물구나무서기와 같은 반복성 오버헤드 동작에서 충돌이 흔히 일어난다. 견관절 충돌 증후군을 야기하는 특수기전에 대해서는 의견이 분분하다. 기계적 충돌이 구조적 또는 기능적 원인으로 발생할 수 있다는 주장이 있다. 구조적 원인은 선천적 기형 또는 오훼견봉궁 아래의 퇴해성 변화에 기인할 수 있으며, 다음과 같은 같은 경우를 포함한다.

- 기형적으로 생긴 견봉과 갈고리 모양의 견봉을 가진 경우 평평하고 약간 구부러진 견봉의 경우보다 충돌의 징후가 나타날 확률이 약 70% 이상 많다.

- 선천적으로 관절낭 이완은 견관절 관절낭이 정적 및 동적 안정장치 역할을 하는 것을 저해한다.

- 지속성이나 재발성 건염 또는 견봉 아래 윤활주머니염은 오훼견봉궁 아래 공간을 축소시켝서 염증이 없는 다른 구조를 자극하는 퇴행적 악순환을 야기할 수 있다.

- 재발성 아탈구나 탈구에 의한 전방 관절낭 이완은 상완골두 전방변위를 일으켜 오훼돌기 아래의 충동을 야기할 수 있다.

- 머리를 앞으로 내민 자세, 둥근 어깨, 척추 후만 증가와 같은 자세의 부정렬은 오훼견봉궁 아래 공간을 감소시켜 충동을 야기할 수도 있다.

기능적 원인에는 반복성 오버헤드 행위로 인해 견관절의 정상적인 생체 역학적 기능을 변형시키는 적응적 변화가 포함된다. 기능적 원인은 다음과 같다.

- 회전근개가 관절와에 대한 상완골두의 동적 안정화에 실패하면 과도한 변위와 불안정성을 유발한다. 하부 회전근개 근육(극하근, 소원근, 견갑하근)은 상완골두를 하강 및 압박하여야 한다. 오버헤드 또는 던지기 행위의 경우, 내회전 근육은 상완골 회전을 발생시켜야 한다. 견갑하근이 극하근이나 소원근보다 강해서 수평면에서의 힘쌍의 불균형을 야기할 수 있다. 이 불균형은 상완골두의 과도한 전방변위를 유발한다. 게다가 하부 회전근개의 약화로 관상면에서의 삼각근과의 힘쌍의 불균형을 유발한다. Myers 등은 중간세모근이 과도하게 활성화되고 있을 때 견봉 아래 충돌 증상을 갖고 있는 환자는 아래쪽 띠 근육 활성의 감소가 나타난다고 주장하였다. 삼각근은 상완골두의 과도한 상방변위를 유발하여 견봉 아래 공간을 축소한다. 극상근이 정상일 때는 상완골두를 관절와 쪽으로 압박해 주나, 약화가 일어나면 상완골두의 과도한 상방변위를 유발한다.

- 회전근개의 건이 관절낭에서 합해지기 때문에 상완골두가 동적 및 정적으로 관절와의 중심에 있도록 해주는 회전근개의 수축에 의한 관절낭의 긴장에 의존한다. 견관절 관절낭의 후하방 부위의 뻣뻣함은 상완골두의 전상방변위를 유발하여 다시 견봉 아래 공간을 축소시킨다. 오버헤드 행위 시, 내회전 가동범위는 외회전 근육과 후방 관절낭의 긴장에 의해 보통 제한된다. 주로 전방 관절낭의 이완에 의해 과도한 외회전이 유발될 수 있다.

- 견갑골 근육들은 상완골두에 대한 상완골의 자세를 동적으로 잡아 주어 회전근개의 정상적인 길이-긴장관계를 유지시켜 준다. 상완골이 거상될 때 견갑골도 거상됨으로써 거상되는 상완골의 위치에 따라 관절와가 조정될 수 있다. 견갑골을 거상, 상방 회전, 외전시키는 전방거근의 약화나, 견갑골을 거상하는 견갑거근 또는 상부 승모근의 약화는 상완골 거상 시의 관절와의 자세를 저해하여 견갑상완리듬을 방해할 수 있다. 견봉(오훼돌기) 아래 충돌이 있는 환자에게서 주로 나타나는 변경된 견갑골 움직임 패턴은 감소된 상방회전, 외회전, 후방들림이 포함되는데 이 모든것들은 잠재적으로 오훼돌기 아래 공간 높이를 침해하고 충돌에 기여하게 한다.

- 상완골의 높은 가동성으로 인해 견갑골 안정성 유지가 중요하다. 고속의 던지기 동작에서 견갑골을 원심성으로 감속시키는 기능을 하는 능형근과 중부 승모근의 약화는 견갑골의 과가동성을 유발한다. 마찬가지로 하부 승모근의 약화는 상부 승모근과 견갑거근과의 힘쌍의 불균형을 야기하여 견갑골 과가동성을 유발한다.

- 흉쇄관절이나 견쇄관절에서의 정상 관절운동에 영향을 주는 상해도 견관절 충동을 유발할 수 있다. 쇄골의 후상방회전과 쇄골 거상의 제한은 상완골 거상 시 정상적인 견갑골 상방회전을 억제하여 견봉 아래 공간을 손상시킨다.

재활관점

견관절 충돌의 관리는 오버헤드 행위 시의 오훼견봉궁 아래 공간의 유지를 위한 견관절의 정상적인 생체역학의 점진적인 회복과 관련된다. 트레이너는 오버헤드 행위에서 흔히 나타나는 병적 역학과 적응적 변화에 유의하여야 한다. 상완골 굴곡, 수평내전 그리고 내회전의 자세 또는 상완골의 거상과 관련되 오버헤드 행위는 통증을 증가시킬 수 있다. 환자가 견봉이나 견관절 주위의 방산되는 통증을 호소하게 된다. 견봉 아래 공간의 촉진은 통증을 증가시킨다. 관절와에 대하여 상완골두 압박 및 하강 작용을 하는 동작 안정장치인 회전근개 근육의 강화운동에 초점을 맞추어야 한다. 관상면에서 삼각근과의 힘쌍의 균형을 위하여 특히 하부 회전근개 근육의 강화가 필요하다. 상완골두를 관절와 쪽으로 압박하는 것을 돕기 위해 극상근의 강화가 필요하다. 외회전 근육, 극하근, 소원근은 내회전 근육에 비해 일반적으로 구심성에서는 약하나 원심성에서는 더 강하며, 수평면에서 견갑하근과의 힘쌍의 균형을 위해 강회될 필요가 있다. 외회전 근육과 후방 관절낭의 긴장되어 내회전을 제한하는 경향이 있어 신장시켜주어야 한다. 전방 관절낭 부의의 이완 때문에 과도한 외회전이 존재하면 스트레칭을 피해야 한다. 관절낭 후하방 부위에 긴장이 있을 수 있다. 견갑골을 외전, 거상, 상방회전시키는 근육의 강화도 필요하다. 중부 승모근과 능형근의 원심성 강화는 던지기 동작에서 견갑골 감속을 돕는다. 하부 승모근의 강화는 상부 승모근과의 힘쌍 균형을 이루게 하여 견갑골 안정성을 촉진한다. 흉쇄관절과 견쇄관절의 전방, 후방, 하방, 상방 관절가동기법은 이들 관절에서의 정상적인 관절운동 기능회복을 위해 필요하다. 핵심 안정화를 위한 하지와 몸통 근육의 강화는 견관절과 팔에 가해진 스트레스의 감소를 위해 필수적이며, 오버헤드 행위에서도 중요하다.

재활진행

재활 초기단계에서의 트레이너의 1차적인 목표는 충돌증후군과 관련된 통증을 제거하는 것이다. 이를 위하여 동작의 수정, 물리요법, NSAID의 적절한 이용이 필요하다. 먼저 트레이너는 코치로 하여금 환자의 오버헤드 동작을 평가형 동작상의 문제를 없애도록 한다. 현재 동작이 교정되면 트레이너는 문제를 야기한 동작의 제한에 관한 결정을 해야 한다. 그러나 동작제한이 고정을 의미하는 것은 아니다. 대신 인내할 만한 동작의 기준선을 설정하는 것이다. 처음에는 회전근개에 대한 부담의 빈도와 강도를 통제하고 그런 다음 점직적, 체계적으로 그 행위의 빈도와 강도를 증가시키는 것이 핵심이다. 처음에는 동작제한으로 견관절 충돌을 야기하는 운동을 피하여 염증이 사라지도록 한다. 동작제한 기간 중에 환자는 심폐기능유지를 위한 운동을 지속하여 한다. 상지 에르고미터에서의 훈련은 심폐기능 및 견관절 근지구력 향상에 유용하다. 전기자극법, 한랭요법, 온열요법과 같은 물리요법이 통증조절에 이용될 수 있다. 초음파와 투열요법은 조직온도 상승, 혈류증가, 치유과정 촉진에 매우 유용하다. 팀 의사에 의한 NSAID처방은 진통의 역할뿐만 아니라 장시간 지속되는 항염증 작용으로 유용하다. 통증과 염증이 조절되면 견관절의 동적 안정근 강화, 하후방 관절낭 스트레칭, 견갑상완 리듬을 발생시키는 견갑골 근육의 강화, 견쇄관절과 흉쇄관절의 정상적인 관절운동 기능유지에 중점을 두어야 한다. 근력 강화운동은 상완골와 견갑골의 신경근 조절 회복을 위해 적용된다. 근력 강화운동은 등척성 무통증 수축으로부터 등장성 완전범위의 무통증 수축으로 진행한다. 상완골 조절운동은 상완골두 변위제한을 위한 회전근개의 강화와 회전근개 안정화를 통한 상완골두의 위치 조절회복을 위해 필요하다. 견갑골 조절운동은 견관절과 견흉 간의 정상적인 관계를 유지하도록 해준다. 견관절의 닫힌 운동사슬을 주로 원심성으로 실시한다. 이 운동은 관절을 압박하여 안정성을 제공하면 견갑골 안정성과 조절의 회복에 매우 적합하다. 운동의 지속시간과 강도는 환자의 개별적인 인내 범위 내에서 통증이나 뻣뻣함의 증가를 진행의 척도로 삼아 점진적으로 진행하여 궁긍적으로 완전 범위 오버헤드 동작으로 진행한다. 

활동복귀

훈련의 지속시간과 강도를 증가시키키 위한 점진적인 프로그램을 통증 없이 완수 하였고, 회전근개와 견갑골 근육에 적절한 근력의 향상이 나타나고, 충돌 징후, 팔 떨어뜨리기 테스트, 깡통비우기 검사에서 양성반응이 나타나지 않고, 통증의 재발없이 항염증 약을 중단할 수 있을 때 활동복귀가 가능하다. 경기 복귀 후 혹은 선수의 부상 전 예방측정 기준치는 부상 방지 프로그램 참여에 도움을 준다. 그 기준치가 오버헤드 환자를 위한 과하적으로 공인된 상해 예방 프로그램에 무익하다면, 그 기준치와 임상경험은 오버헤드 운동선수 특별 저항 튜빙 운동, 어깨 유연성, 상체자세운동을 상해 방지의 목적을 위해서 포함시키도록 노력해야 한다.