[어깨 상해] 견관절탈구와 불안정성

견관절탈구

견관절의 탈구는 상완골두가 관절와 내의 정상 위치에서 일시적으로 변위되는 것이다. 생체 역학적 관점에서 관절와 내의 접촉면 바깥쪽으로 힘의 벡터가 향하게 됨으로써 상완골두가 관절순 주위를 돌면서 변위하게 된다. 

견관절탈구는 전체 탈구의 50%에 달한다. 견관절은 높은 가동성으로 인한 선척적인 불안정성 때문에 탈구에 취약하며 전방탈구가 가장 보편적인 형태이다. 후방탈구는 전체 견관절탈구의 1~4.3% 정도이며, 하방탈구는 극히 드물다. 외상에 의한 탈구는 85~90%에서 재발된다.

견관절 전방탈구에서 상완골두는 전방 관절낭을 탈출하여 관절순을 지나 전방으로 나간 뒤 오훼돌기 아래에 있게 된다. 관절낭과 인대조직의 파열, 회전근개건의 파열, 출혈 등의 병변이 뒤따를 수 있다. 관절순의 열상이나 분리가 일어날 수도 있다. 치유는 대체적으로 늦으며, 관절순과 관절낭의 분리는 Bankart 병변이라 불리는 관절순의 영구적인 전방결손을 나타낼 수 있다. 전방탈구에 의해 상완골두의 후방외측에 나타나는 Hill Sachs 병변도 나타날 수 있다. 이것은 상완골두가 탈구 위치에 있는 동안 상완골두와 관절테두리 사이의 압박력에 의해 야기된다. 상완골두가 상완신경 및 혈관과 접촉하여 손상시킨다면 추가적인 합병증도 가능하다. 회전근개 열상도 탈구의 결과로 일어날 수 있다. 이두박근건도 횡인대 파열로 인해 이두박근구로부터 아탈구될 수 있다.

후방탈구도 심각한 연부조직 손상을 야기할 수 있다. 후방 관절순의 열상은 후방탈구에서 흔하다. 견갑하근건이 부착부를 박리하게 되면 소결절 골절이 일어날 수 있다.

견관절 탈구는 보통 상당한 장애를 야기하여, 환자가 두드러지게 부자연스러운 병형자세를 취하게 된다. 탈구 시 보통 고랑(sulcus)이 생기며, X선 상에서 변형을 쉽게 발견할 수 있다. 위에서 설명한 바와 같이 연부조직에 대한 손상 또한 광범위하다.

상해기전

견관절탈구의 상해기전을 논함에 있어 상해를 외상성 또는 비외상성, 전방 또는 후방으로 분류할 필요가 있다. 견고나절의 전방 탈구는 어깨의 후방 또는 후외측의 직접적인 충격에 기인할 수 있다. 외전, 외회전, 신전을 강요하여 상완골두가 이탈되도록 하는 것이 가장 보편적인 기전이다. 풋볼이나 럭비의 상지 태클과 던지겡서 유발된 비정상적인 힘에 의해 탈구가 나타날 수 있다. 견과절의 후방 탈구의 경우, 강제적인 견과절 내전과 내회전 또는 팔이 신전, 내회전 된 상태에서의 추락에 의해 주로 발생한다.

재활관점

견관절탈구의 관리는 많은 요소들과 관계가 있다. 보존적인 재활프로그램 수립을 위해 기전, 병력, 불안정성 방향 등을 고려하여야 한다. 어떤 재활프로그램도 견고나절탈구 치료의 절대적인 해결책일 수는 없다. 트레이너는 상해를 철저히 평가하고 객관적 소견을 의사와 상의하도록 한다. 재활의 최초 관점은 견관절의 적절한 정복을 유지하는 것이다. 환자는 정복에 사용된 조치(수술 또는 비수술)에 따라 일정기간 동안 정복 자세로 고정한다. 여기서는 보존적 관리를 염두에 두고 논할 것이다. 그러나 의사의 조치가 수술적인가 비수술적인가에 상관없이 재활의 원칙에는 변함이 없다. 수술적 재활은 수술에 의해 영향을 받은 조직의 치유시간에 근거하여야 한다. 재활 초기 단계에서의 움직임의 재한 또한 수술적 고정에 근거한다. 이러한 이유로 재활의 시작 전에 트레너와 의사가 상희하는 것이 매우 중요하다. 고정 기간 후에는 견관절에 적절한 회전축의 회복, 근육이 길이-긴장관계의 최적안정화, 견관절의 적절한 신경근 조절 능력의 회복에 재활의 초점을 맞추어야 한다. 비상해 견관절은 완전한 관절낭인대 구조물과 함께 관절와 내에 견고한 회전축을 유지한다. 이것은 관절낭 주위근육, 회전근개 근육, 손상되지 않은 수동적 관절구조 등의 복합적인 신경근 조절에 의해 동적으로 이루어진다. 이 유형의 상해 손상범위는 가변적이기 때문에 정상기능 회복을 위한 운동도 가변적이다. 트레이너가 환자의 완전가동범위 회복을 도울 때는 안전한 자세로 실시하여야 한다. 관절에 작용하는 회전축이 견갑골면의 중심에 떨어지기 때문에 견갑골면에서 시작하는 것이 안전하다. 가장 자극이 덜한 자세는 견갑골면의 20~55도 외전 범위이다. 완전내전을 피하여 극상근, 오훼상근, 관절낭인대 구조상의 과도한 긴장을 최소화하면서 상완골을 55도 이하로 유지함으로써 견봉 아래 충돌을 억제한다. 가동범위가 향상되면 안전 범위 이상의 운동 프로그램으로 진행하여 환자에게 요구되는 것을 달성할 수 있도록 한다. 극상근이나 회전근개 근육과 같은 회전축을 유지하는 견관절 근육에 특수 강화가 이루어져야 한다. 회전근개의 보다 효율적인 작용을 위한 최적의 길이-긴장 관계를 제공하기 위해 견갑골 주위 근육에도 관심을 가져야 한다. 재활 후반부에는 활동복귀를 위한 경기종목별 특수운동에 신경근 조절운동을 도입한다.

재활진행

성공적인 재활프로그램에 있어서 가장 중요한 것은 견관절의 재상해를 야기할 수 있는 요소를 제어하는 것이다. 활동복귀를 위한 적절한 시간은 약 12주이고, 제한 없는 활동에는 20주 가까이 걸린다. 이것은 연부조직 손상범위와 선택된 치료법에 따라 다르다. 과거에 환자가 이용한 운동이 비수축성 조직에 바람직하지 않은 영향을 주는 경우 안전하게 시행되도록 조정할 필요가 있다. 푸시업, 풀다운, 벤치프레스는 두손을 가까이 하여 견관절의 마지막 10~20도 신전을 피하여 실시한다. 풀다운과 군대식 프레스는 넓은 바와 기계가 머리 뒤보다 앞으로 오도록 실시한다. 바로 누운 자세 플라이 운동은 견관절 내회전을 유지하면서 관상면에서 30도로 제한한다. 

1단계에서 환자는 슬링으로 고정된다. 이것을 최초 탈구 시 3주까지 지속한다. 이 단계의 목표는 염증과정 제어, 통증감소, 근위축 방지이다. 견관절 근육의 이완을 위하여 저강도 관절가동화기법과 함께 수동관절가동운동을 시작할 수 있다. 등척성 운동도 시작한다. 환자는 최대한 수축으로 시작하여 8초 정도의 최대수축으로 증가시킨다. 보호단계는 불안정을 야기할 수 있는 상지거상을 피하면서 견갑골 흉부 운동 프로그램을 시작하기 좋은 시기이다. 고정 자전거와 같은 하지 유산소 운동을 시작하도록 한다.

환자가 슬링을 제거한 뒤부터 2단계를 시작한다. 이 단계는 상해 후 3~8주 동안 지속되며 완전한 능동 가동범위 회복에 초점을 맞춘다. L-바를 이용한 능동보조 ROM 운동을 시작한다. 신경근 조절능력 회복을 돕기 위해 PNF 기법을 이용한 도수치료도 시작할 수 있다. 바닥에 팔을 접지한 운동은 견갑골 안정근을 덩구 강화시킬 수 있다. 이들 운동은 테이블 같은 안정된 표면에서 시작하여 점차 테이블에서 바닥으로 진행하는 식으로 체중부하의 양을 증가시킬 수 있다. 덜 안정적인 BAPS 보드나 수의 볼 운동을 실시하는 것도 신경근조절능력 회복을 돕는다.

6~12주에는 점진적으로 3단계 재활로 진행한다. 이 단계의 목표는 정상적인 근력과 신경근 조절능력의 회복이다. 완전가동범위가 이미 가능하다면 예방적 스트레칭을 실시한다. 견갑골과 회전근개 운동은 근력과 지구력에 초점을 맞추어야 한다. 체중부하운동은 안정을 요구하는 운동을 추가하여 난이도를 높일 수 있다. 견갑골 운동 시 환자의 근력순준에 맞도록 트레이너가 지도하도록 한다. 지구력을 위해 Fitter 상에서의 체중이동과 계단 오르기와 같은 닫힌사슬강화운동을 시작한다. 강화운동은 PRE에서 플라이오메트릭으로 진행한다. 원심성을 강조한 튜브를 이용한 회전근개 운동도 실시한다. 바디 블레이드는 이 단계의 재활의 유용한 도구이며 정적 안정화에서 동적 안정화로 단일자세 운동에서 동적인 다각도 운동으로 진행한다.

4단계는 기능성 진행이다. 지구력과 안정성의 난이도를 높인 인터벌 훈련과 진행성 활동을 통해 점차적으로 경기에 복귀한다. 견관절 근력, 통증의 유무, 관련 어깨 보호능력에 따라 준비기간이 20주까지 지속될 수 있다. 완전 활동복귀 전에 의사에 상의해야 한다.

활동복귀

20~26주에 활동 복귀가 준비 될 수 있다. 활동 복귀는 통증이 없는 완벽한 가동범위와 정상적인 견관절 근력, 경기종목별 특수 운동 시 통증이 없고, 견관절 재상해 방지능력에 근거하여 결정하여야 한다.